Beställ Viagra

Du måste ha ett recept för att kunna få Viagra. Innan du kan beställa det online måste du fylla i det här formuläret.
Endast komplett ifyllda formulär behandlas!
Namn
Valid  
Förnamn
Valid  
Adresse
Valid  
Postnummer + Ort
Valid  
Land
Födelsedatum
Valid  
Telefonnummer
Valid  
E-postadress
Valid   
Jag vill gärna beställa följande produkter:
  Valid
Priserna är inklusive konsultations- och receptkostnader.
 

Medicinsk bakgrund:

 
Har du erektionsproblem
Har du några besvär som gör att du bör undvika samlag?
Har du haft någon TIA eller CVA?
Har du haft någon hjärtattack, hjärtrytmrubbning eller smärtor i bröstkorgen (angina pectoris)?
Har du diabetes (sockersjuka)?
Nej
Har din penis en avvikande form (Peyronies sjukdom)?
Har du högt blodtryck?
Har du lågt blodtryck?
Har du någon njursjukdom?
Har du någon njursjukdom?
Blödande magsår?
Ögonsjukdomar, Retinitis pigmentosa?
Hemofili, leukemi, benmärgscancer eller sickelcellanemi?
 

Medicinanvändning:

 
Tar du några mediciner som innehåller nitrat? (det är medel mot hjärtsjukdomar, men t.ex. även s.k. "poppers")
Tar du mediciner som tillhör gruppen "alfablockerare"?
Tar du några andra mediciner just nu?
Nej
Om svaret är ja, vilka?
 
Jag intygar att jag accepterar att betala 150 SEK i försändelseavgift (rekommenderad post)
 
Har du några frågor eller kommentarer?
 
Inget efternamn! Inget förnamn! Ingen adress!
Inget postnummer! Ingen hemort! Inget telefonnummer!
Ingen födelsedag! Ingen födelsemånad! Inget födelseår!
Ingen e-postadress! Inget produktval! Inget betalningssätt!